Myomtherapie

Was sind Myome?

Myome….
• sind gutartige Tumore des Uterus und die häufigsten gutartigen Tumore des weiblichen Genitaltraktes überhaupt.
• werden oft in Zusammenhang mit den bösartigen Tumoren der Gebärmuttermuskulatur, den Sarkomen, gebracht. Beide haben nichts miteinander zu tun. Sarkome können aber mit den Methoden der modernen Diagnostik meist nicht von Myomen unterschieden werden.
• sind hormonabhängig und besitzen u.a. Progesteron- und Östrogenrezeptoren.
• betreffen bis 70 % der Frauen im gebärfähigen Alter im Laufe ihres Lebens
• findet man am häufigsten bei Frauen zwischen dem 35. und 50. Lebensjahr.
• sind wahrscheinlich teilweise genetisch bedingt, denn bei Afroamerikanerinnen findet man sie häufiger als bei Kaukasierinnen.
• sind bei etwa 30 – 50 % der betroffenen Frauen symptomatisch.
• führen bei etwa 1/3 der betroffenen Frauen zu regelmäßigen Krankmeldungen.
• sind ökonomisch relevant. Sie sind der Grund für rund 175.000 stationäre Klinikaufenthalte in Deutschland pro Jahr.
• sind die häufigste Ursache für gynäkologische Operationen, insbesondere Gebärmutterentfernungen (Hysterektomien).
• können auch asymptomatisch sein und sollten dann „in Ruhe“ gelassen werden.

Welche Arten von Myomen gibt es?

Ob und in welchem Maße Myome Beschwerden verursachen, hängt von ihrer Größe und von ihrer Lage ab. Wir unterscheiden ²:

Intramurale Myome

(~ 50% aller Myome; innerhalb der Muskelschicht der Gebärmutter): Sie sind wahrscheinlich die häufigsten Myome und führen oft zu krampfartigen Schmerzen, insbesondere bei der Regelblutung. Bei massivem Größenwachstum kann es durch Druck auf benachbarte Organe auch zu Verstopfung und Problemen beim Wasserlassen kommen. Sie können eine Rolle bei der ungewollten Kinderlosigkeit spielen.

Subseröse Myome

(~ 35% aller Myome; an der Außenseite der Gebärmutter): Subseröse Myome kommen bei ca. 30% der betroffenen Frauen vor. Sie haben auf die Menstruation wenig bis keinen Einfluss, können aber akute Schmerzen verursachen, besonders wenn es sich um ein gestieltes subseröses Myom (Stieldrehung) handelt. Häufige Beschwerden sind auch Rückenschmerzen oder Schmerzen in den umgebenden Organen. Auf den Kinderwunsch haben diese Myome keinen Einfluss.

Submuköse Myome

(~10% aller Myome; wächst von der Muskelschicht der Gebärmutter in die Gebärmutterschleimhaut): Submuköse Myome sind seltener, können aber heftige Menstruationsbeschwerden und Blutungsstörungen auslösen; auch Zwischenblutungen sind häufig. Dieser Myomtyp spielt eine dominierende Rolle bei der ungewollten Kinderlosigkeit.

Sonstige Myome

(~ 5% aller Myome): Hierzu zählen die Zervixmyome, die parasitären Myome. Sie können sehr unterschiedliche Symptome hervorrufen und differentialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten. Zervixmyome können zu geburtshilflichen Problemen führen.

² Steward EA. Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and natural history of uterine leiomyomas (fibroids). http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-diagnosis-and-natural-history-of-uterine-leiomyomas-fibroids?source=see_link#H30312569. Accessed 31. January 2012.

Symptome bei Myomen

Oft verursachen Myome keinerlei Beschwerden und werden häufig als Zufallsbefund bei einer Ultraschalluntersuchung oder einer CT-Untersuchung diagnostiziert.

Folgende Symptome können auf das Vorhandensein von Myomen hindeuten:
• Blutungsstörungen wie z.B. verlängerte oder verstärkte Blutung sowie Zwischenblutungen
• Schmerzen bei der Regelblutung (Dysmenorrhoe)
• Schmerzen und/oder Druckgefühl im Unterbauch und Beckenbereich
• sichtbare Größenzunahme des Bauches (Bauchumfangszunahme ohne Ascites)
• häufiges Wasserlassen und/oder Missempfindungen beim Wasserlassen
• Verstopfung (Obstipation, teilweise mit Pseudodiarrhoen)
• schmerzhafter Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)
• Probleme, schwanger zu werden (primäre oder sekundäre Sterilität)
• Schwangerschaftskomplikationen und/oder Fehlgeburten
• Blässe, Müdigkeit und allgemeine Abgeschlagenheit durch eine Blutarmut (Eisenmangelanämie), in Verbindung mit Hypermenorrhoen

Diagnostik von Myomen

Nicht symptomatische Myome werden häufig als Zufallsbefund, z.B. im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung, entdeckt. Bei Beschwerden [Link Symptome] kann der Arzt gezielt nach möglichen Myomen suchen.

Die wichtigsten Diagnoseschritte beim Myom im Überblick:

Anamnese

In der Anamnese erhebt der Arzt die persönliche Krankengeschichte. Dazu
fragt er nach aktuellen und vergangenen körperlichen Beschwerden. Ein regelmäßig geführter Zykluskalender hilft dem Arzt, eine Übersicht über das Auftreten von Menstruationsbeschwerden, Länge der Blutung und Zwischenblutungen zu bekommen. Zusätzlich erkundigt sich der Arzt nach bisherigen Behandlungen und nach der Einnahme von Medikamenten (z.B. der Pille). Auch die Familienanamnese ist wichtig, beispielsweise ob Mutter oder Schwestern schon an Menstruationsbeschwerden oder Myomen litten bzw. leiden.

Tastuntersuchung

Bei der bimanuellen Palpation tastet der Frauenarzt das kleine Becken aus und beurteilt Größe, Lage, Mobilität, Konsistenz und Dolenz des Uterus sowie der Adnexe. Es empfiehlt sich die rektovaginale Untersuchung durchzuführen, um den Uterus besser zu beurteilen und eventuelle Myome hinter dem Uterus festzustellen.

Ultraschalluntersuchung

Die Ultraschalluntersuchung durch die Scheide (vaginale Sonografie) oder über den Bauch (abdominale Sonografie) ist eine sehr effektive Methode zur Untersuchung der weiblichen Geschlechtsorgane. Beim Vorliegen von Myomen kann der Gynäkologe die Anzahl und die Lage der Myome genauer bestimmen und ihre Größe ausmessen. Diese Technik ermöglicht es auch, Myome über einen längeren Zeitraum zu beobachten und mit Hilfe der Dopplersonografie die Durchblutungsmuster zu beurteilen.

In besonders schweren Fällen können weitere Methoden zur Diagnose von Myomen helfen:

Gebärmutterspiegelung

Die Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) wurde zunächst als eine Methode entwickelt, um das Innere der Gebärmutter zu untersuchen. Später wurde daraus die operative Hysteroskopie, mit der submuköse Myome entfernt werden können. Viel hängt von der Größe und der Lokalisation der Myome sowie von der Erfahrung des Operateurs ab.

Bauchspiegelung

Nach Anamnese und Ultraschalldiagnostik kann bei einer Patientin mit symptomatischen Myomen eine Laparoskopie indiziert werden. Neben dem diagnostischen Aspekt der Bauchspiegelung kann die Entfernung subseröser oder intramuraler Myome durchgeführt werden. Submuköse Myome sollten hyteroskopisch angegangen werden.

CT/MRT

Myome werden manchmal als Nebenfund entdeckt, wenn aus anderen Gründen eine CT oder eine MRT durchgeführt wurde. Wegen der besseren Gewebespezifität und der fehlenden Strahlenbelastung sollte, wenn überhaupt notwendig, ein MRT durchgeführt werden.

Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Behandlungsoptionen finden beim Myom Einsatz, um
– Blutungen zu reduzieren
– Schmerzen zu kontrollieren
– das Myomwachstum zu stoppen
– und/oder die Myomgröße zu verringern.

Es empfiehlt sich daher immer, medikamentöse Therapien in Erwägung zu ziehen, bevor invasive Methoden wie Operationen (speziell die Gebärmutterentfernung) oder radiologische Verfahren zum Einsatz kommen.

Kausale Therapie

Kausale Therapien haben einen direkten Einfluss auf die Krankheitsursache, in diesem Fall die Myome

SPRM (Selektive Progesteron-Rezeptor-Modulatoren)

Mit Ulipristalacetat(Esmya® -rezeptpflichtig-), einem Selektiven Progesteron-Rezeptor-Modulator (SPRM), steht erstmals eine medikamentöse Behandlungsmöglichkeit für Myome in Tablettenform zur Verfügung. Grundsätzlich blockieren SPRMs die Progesteron-Rezeptoren. Dadurch wird die Wirkung des Progesterons modifiziert bzw. gehemmt und das Myomwachstum beeinflusst: Die Zellteilung der hormonsensiblen Myozyten wird gestoppt, sie gehen in Apoptose (programmierter Zelltod).
Durch den direkten Effekt auf die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) wird eine schnelle Blutungskontrolle, meist in Form einer sekundären Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung), erreicht. Dadurch erklärt sich die gute Erholung des Hb-Wertes unter der Therapie.
Durch die Verkleinerung der Myome werden sekundäre myombedingte Beschwerden anhaltend verbessert.

Ulipristalacetat ist sehr gut verträglich.
Die Behandlung mit Ulipristalacetat dauert 12 Wochen und kann bei Bedarf beliebig oft wiederholt werden. Die Wiederholung sollte nach einer Therapiepause frühestens mit Einsetzen der zweiten Regelblutung nach der ersten Behandlung wiederholt werden.

GnRH-Agonisten (Gonadotropin Releasing Hormone – Agonisten)

GnRH-Analoga werden als Injektion (z.B. Leuprorelin, Goserelin oder Triptorelin) bzw. Nasenspray (Buserelin) verabreicht und hemmen die übergeordnete Hormonproduktion in der Hirnanhangsdrüse. Dadurch kommt es zu einer hyoöstrogenen Situation und klinisch zu einer reversiblen Art „passagerer Wechseljahre“. Die Myozyten verkleinern sich, die Myome schrumpfen und die Blutungsstärke nimmt zügig bis hin zur sekundären Amenorrhoe ab. Allerdings verursacht der Östrogenmangel aber auch die entsprechenden vasomotorischen Wechseljahresbeschwerden, wie Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Scheidentrockenheit u.a. GnRH-Analoga sind zur präoperativen Therapie zugelassen und ohne add-back auf 6 Monate beschränkt.

Medikamente zur Blutungskontrolle

Diese Medikamente sind nicht zur Behandlung von Myomen zugelassen (Off-Label-Use), werden aber teilweise erfolgreich zur Therapie von myombedingten Blutungsstörungen eingesetzt.

Antifibrinolytika

Antifibrinolytika hemmen den Abbau von Fibrin. Dadurch kann eine myombedingte Hypermenorrhoe vermindert werden.

Hormonelle Verhütungsmittel

Häufig wird versucht, bei kleinen Myomen mit hormonellen Kontrazeptiva (wie COC, Hormon-Spirale, 3-Monats-Spritze) Symptome wie Blutungsstärke und Regelschmerzen zu verringern (off-label-Use). Bei größeren Myomen bzw. speziell bei subserösen Myomen, machen solche Behandlungsversuche keinen Sinn.

Experimentelle Therapieansätze

– Grüner-Tee-Extrakt

Operative Myomtherapie

Myome werden behandelt, wenn sie Symptome machen.

Asymptomatische Myome werden nicht behandelt, wenn nicht eine „Krebsangst“ besteht.
Die Patientinnen sollten darüber informiert werden, dass verschiedene Myombehandlungsoptionen sich auf die Fruchtbarkeit und den Erhalt der Gebärmutter auswirken können.
Bis vor kurzem wurde bei der Diagnose von Myomen die gesamte Gebärmutter entfernt. Heute wird versucht, so weit wie möglich individualisiert die Gebärmutter zu erhalten. Dazu kann es hilfreich sein, die Myome vor der Operation (präoperativ) auch medikamentös behandeln.
Dennoch gehören Myome auch heute noch zu den häufigsten Indikationen für eine Hysterektomie. Die Hysterektomie sollte nur bei Frauen mit sicher abgeschlossener Familienplanung durchgeführt werden.

Nicht/oder schlecht geeignete symptomatische Myom-Patientinnen für chirurgische Maßnahmen inkl. minimal-invasiver Operation:

– hohes OP-Risiko aufgrund von Gerinnungsproblemen/-medikamenten
– signifikante Adipositas (BMI>40?!)
– anamn. wiederholte chirurgische Eingriffe im Unter- und Mittelbauch und/oder Z.n. Peritonitis
– schwere internistische Erkrankung(en)
– Zeugin Jehovas
– Pat. lehnt Hysterektomie strikt ab
Wann ist eine UAE empfohlen (indiziert)? (nach Prof. M. David, Berlin 2014)

Entfernung der Myome (Myomenukleation oder Myomresektion)

Bei diesem chirurgischen Eingriff werden die Myome einzeln entfernt, gesundes Gewebe wird möglichst nicht verletzt. Die Gebärmutter selbst bleibt erhalten. Ein Vorteil ist die weiterbestehende Fruchtbarkeit, falls noch ein Kinderwunsch besteht. Die Myomenukleation kann auf unterschiedlichen Wegen erfolgen:
– mittels Laparoskopie
– über eine Laparotomie (ggf. auch Minilaparotomie) oder
– vaginal im Rahmen einer Hysteroskopie.

Ob eine Myomenukleation erfolgen kann, muss individuell beurteilt werden und
hängt von Lage, Größe und Anzahl der Myome ab. Auch die Erfahrung und das Können des Operateurs spielen in die Indikationsstellung zur OP wesentlich hinein.

Gebärmutterentfernung (Hysterektomie)

Die Entfernung der Gebärmutter ist nach wie vor der häufigste chirurgische Eingriff zur Myomtherapie. Diese Operation wird häufig von der Scheide aus (vaginal) oder über die Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt. Eine offene Bauchoperation (Laparotomie), auch abdominale Gebärmutterentfernung genannt, ist heutzutage eher selten, kann aber z.B. bei sehr großen Myomen notwendig werden.
Vorteil der Entfernung der Gebärmutter ist, dass die Patientin danach symptomfrei ist, insbesondere die Blutungsstörungen beseitigt sind, und keine Myome mehr auftreten können.
Nach der Entfernung der Gebärmutter kann es nicht mehr zu einer Schwangerschaft kommen. Für Frauen mit aktuellem oder auch zukünftigem Kinderwunsch ist diese Methode daher nicht geeignet. Es empfiehlt sich erst alle übrigen Therapieoptionen auszuschöpfen.

Radiologische Therapie

Myomembolisation bzw. uterine Arterienembolisation (UAE)

Bei der uterinen Arterienembolisation (UAE) werden die Blutgefäße verschlossen,
die das Myom versorgen. Dazu werden über einen Katheter in der
Leiste Gelatine- oder Kunststoffpartikel in die Gebärmutterarterien gespritzt
und so ein künstlicher Verschluss herbeigeführt. Die Blutzufuhr der Myome wird dadurch verringert oder unterbrochen, die Myome können nicht mehr weiterwachsen und schrumpfen innerhalb von einigen Wochen oder Monaten.

Der Eingriff wird grundsätzlich von interventionellen Radiologen durchgeführt. Er ist minimal invasiv, wirksam zur Linderung der Symptome. Die Myome können kleiner werden. Die Gebärmutter wird erhalten.

Die Embolisation kann mit Schmerzen während und nach dem Eingriff verbunden sein, weshalb eine gute Schmerztherapie zur Behandlung gehört. Eine Revaskularisation der Myome ist möglich. In Deutschland gilt, dass die Familienplanung abgeschlossen sein sollte, da die Ovarialfunktion beeinträchtigt wird und es dadurch zur Unfruchtbarkeit kommen kann.
Wann ist eine UAE nicht empfohlen (kontraindiziert)? (nach Prof. M. David, Berlin 2014)

Magnetresonanztomographie-gesteuerter fokussierter Ultraschall (MRgFUS)

Durch die gezielte Bündelung von Ultraschallwellen kann das Myom auf 55 – 90 °C erhitzt werden. Es entstehen Koagulationsnekrosen. Anschließend werden sie innerhalb der folgenden Wochen und Monate über das körpereigene Immunsystem abgebaut. Die Dauer der Behandlung beträgt etwa drei bis vier Stunden. Die Therapie wird ambulant oder stationär durchgeführt und ist nur bei ausgewählten Myomlokalisationen und bei einer Größe von weniger als 10 cm anwendbar. Die Kosten werden nur von einigen Krankenkassen übernommen.
Zu einer Wechselwirkung zwischen einer medikamentösen Therapie, z.B. Ulipristalacetat, und der MRgFUS-behandlung liegen keine Daten vor.

Zusammenfassung Therapieoptionen

Medikamentöse Therapien

GnRH Analoga (Leuprorelin, Goserelin, Buserelin oder Triptorelin) nicht-invasiv, Verminderung der Myomgröße Fertilitätserhalt Wechseljahrsbeschwerden, Entmineralisierung des Knochens, erneutes Myomwachstum nach Therapie, Einnahme begrenzt auf 6 Monate
SPRMs (Ulipristalacetat/Esmya) nicht-invasiv, Verminderung der Myomgröße Fertilitätserhalt während der Behandlung zusätzliche nicht-hormonelle Verhütung notwendig, Einnahmedauer 3 Monate, beliebige Wiederholung nach Pause möglich

Minimal-invasive/radiologische Verfahren

Uterine Arterien-Embolisation radiologisch/minimal-invasiv Uterus-Erhalt, Verlust der Fertilität kann jedoch nicht ausgeschlossen werden Wiederauftreten von Myomen, Schmerzen, Ovarversagen, hohe Risiken bei nachfolgender Schwangerschaft
MRgFUS radiologisch/minimal-invasiv keine ausreichenden Daten nur durch spezialisierte Radiologen durchführbar, unzureichende Langzeitdaten, Wiederauftreten unklar

Chirurgische Verfahren

Laparoskopische oder offene Myomenukleation (Minilaparotomie) invasiv Fertilitätserhalt Wiederauftreten von Myomen, Post-operative Risiken, Gefahr von Verwachsungen (Adhäsionen)  Wichtig bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung
Hysteroskopische Myomresektion
oder hysteroskopisch-assisstierte (gezielte) Kürettage invasiv Fertilitätserhalt Post-operative Risiken, Gefahr von intrauterinen Verwachsungen (Adhäsionen)  Wichtig bei noch nicht abgeschlossener Familienplanung
Vaginale Myomenukleation invasiv Fertilitätserhalt Kurzzeit- und Langzeitkomplikationen, im Vergleich zu Myomenukleation schnellerer Eingriff, geringer Blutverlust, technisches Können
Vaginale Hysterektomie mit Morcellement invasiv Kein Fertilitätserhalt Kurzzeit- und Langzeitkomplikationen, im Vergleich zu Myomenukleation schnellerer Eingriff, geringer Blutverlust, technisches Können
Laparoskopisch-assisstierte oder abdominale supracervikale Hysterektomie (LASH) invasiv Kein Fertilitätserhalt Kurzzeit- und Langzeitkomplikationen, im Vergleich zu Myomenukleation schnellerer Eingriff, weniger Blutverlust.
Laparoskopische oder offene Hysterektomie (Pfannenstiel-Laparotomie oder mediane Unterbauch-laparotomie) invasiv Verlust der Fertilität Kurzzeit- und Langzeitkomplikationen, im Vergleich zu Myomenukleation schnellerer Eingriff, geringer Blutverlust.

Abbildungen

Typische Myomlokalisationen
Typische Myomlokalisationen

zervixnahes Fundushinterwandmyom (© Prof. Ebert, Berlin 2014)
zervixnahes Fundushinterwandmyom (© Prof. Ebert, Berlin 2014)

Uterus myomatosus (© Prof. Ebert, Berlin 2014)
Uterus myomatosus (© Prof. Ebert, Berlin 2014)

Hyteroskopische Myomresektion (© Prof. Ebert, Berlin 2014)
Hyteroskopische Myomresektion (© Prof. Ebert, Berlin 2014)

Hyteroskopische Myomresektion (© Prof. Ebert, Berlin 2014)
Hyteroskopische Myomresektion (© Prof. Ebert, Berlin 2014)

Großer mehrknolliger Uterus myomatosus (© Prof. Ebert, Berlin)
Großer mehrknolliger Uterus myomatosus (© Prof. Ebert, Berlin)

Uterus myomatosus im CT (© Prof. Ebert, Berlin 2014)
Uterus myomatosus im CT (© Prof. Ebert, Berlin 2014)